揭秘香港保险索偿投诉局（附案例）

2015/11/21

香港保险索偿投诉局

香港保险业在健全的自律监管机制下运作，有赖保险公司的积极推动，保险索偿投诉局（投诉局）于1990年2月注册成立，切实执行自律监管计划，专责处理由个人保单引起的索偿投诉。 投诉局的营运经费来自会员公司，为投诉人提供免费服务。

保险索偿投诉委员会（委员会）由投诉局成立，目的是提供独立及公平的裁决，解决承保商及投保人之间的纠纷。委员会负责处理由投保人、受益人或合法索偿人提出的索偿投诉。

委员会乃独立组织，由独立人士担任主席，其任命必须先获得财经事务及库务局局长之批准。委员会另有四名成员，其中两位来自保险业界、其余两位则为业外人士。

由2013年5月1日起，投诉局将扩大服务范围至所有保单持有人，不论是否香港居民。

也就是说，内地居民购买香港保险，也可以受到香港保险索偿投诉局的保护，并且还是免费的，不用任何费用。此外，该机构则出面受理纠纷审判，审判结果直接产生法律效力，能有效的约束保险公司的行为。有了索偿投诉局的帮助，内地居民赴港投保万一发生理赔纠纷，也不至于投诉无门，利益得不到保障。

索偿投诉局宗旨

1、接受个人保单引起的索偿投诉，并透过作出赔偿或其他可行方法，达至解决、平息纠纷或撤回投诉的目的。

2、咨询认为合适人士的意见，包括：法律顾问、各界专业人士、裁判官及仲裁人等。

3、订定并执行规则、致力巩固投诉局公正、处事恰当及提供专业服务的形象。

相关案例

一般来说，投诉委员会审理涉及没有披露事实的纠纷时，会考虑下列各点：
1.没有披露的资料是否重要事实，足以影响作风审慎的承保商决定应该接受、还是拒绝承保该项风险，或者如何厘定保费和保单条款及条件；
2.投保人是否知道有关事实；
3.在正常情况下，预期投保人披露有关事实是否合理。

病例资料

病历资料对核保是否重要，应该由保险公司而非投保人决定；保险代理没有接受过专业的核保训练，因此投保人不应单靠保险代理的建议，决定某些资料是否重要。投保人必须紧记：没有披露事实会导致保单遭撤销或索偿被拒，为免引起不必要的索偿纠纷，投保人在填写投保申请书时，必须如实披露所有资料，即使不敢肯定某些事实是否重要，最好还是加以披露。

案例1

投保人在广东省开设贸易公司，保单生效后三个月，他接连发热超过两个月，其后更因癌病去世。保险公司其后从国内医院发出的医疗报告中发现，死者于年前曾向有关医院表示感到疲劳过度及体力不支，但是死者在投保申请书上就以下问题：「在过去三个月内有否感到疲劳过度等症状超过一星期？」填报的答案是「没有」，保险公司故此以投保人没有披露重要事实为理由拒绝赔偿。

投诉委员会认为一般来说，保险公司甚少在申请书上提问投保人「在过去三个月内有否感到疲劳过度等症状超过一星期」等问题，并认为投保人虽没有披露有关「疲劳过度及体力不支」之病症，却不足以构成保险公司以「没有披露事实」为理由拒绝赔偿，投诉委员会相信保险公司在处理保单受益人的索偿申请时，要求过为严格，并裁定保险公司须向保单受益人作出赔偿。

案例2

一位妇人在投保医疗保险的三个月后患上卵巢肿瘤，主诊医生的病理报告指出「样本含有压缩了的子宫组织及一些带有近期及曾有出血现象的肿瘤」。保险公司认为曾经有出血现象的肿瘤表示曾经有出血情况，投保人在投保申请前应得悉有关情况。

投诉委员会则认为并无证据显示，投保人在以前已察觉到有关病症，并从医生报告中得悉，该名妇人只有50%机会知晓有出血的情况。投诉委员会于是裁定该名妇人得直，并可获得赔偿。

事实披露

对于门外汉来说，没有披露的事实可能与被保人的疾病毫无关系，因此或会质疑保险公司用没有披露事实作为拒绝赔偿的理据；但是，投保人必须注意：如果没有披露的资料足以影响保险公司的核保决定，即使这些资料和被保人当时所患的病症无关，保险公司也有权拒绝赔偿，因为没有披露的资料会影响保险公司在核保时作出公道和准确的承保评估；在这个大前提下，保险公司有权撤销合约。

有见及此，投诉委员会敦促有意投保的人士，在填写投保申请书时，必须全面准确地披露所有重要事实。

案例3

一位妇人于切除左边卵巢皮囊瘤后申请住院赔偿，保险公司经调查后发现她于购买保险前两个月，曾经接受视网膜退化的激光治疗。鉴于投保人未有披露有关重要事实，保险公司拒绝赔偿并撤销保单。

投诉委员会最初质疑该项没有披露的事实是否重要得足以令保险公司撤销保险合约，但是在取得投保人眼疾的额外资料后，投诉委员会得悉她于购买保险前三年进行第一次激光治疗，其后继续接受眼科治疗。鉴于投保人患眼疾多年，投诉委员会认为保险公司以她没有披露重要事实为拒绝赔偿理由实属恰当。

案例4

被保人申报自己的健康纪录良好，故此保险公司收取标准保费，接受被保人投购住院保险。15个月后，被保人因食道癌住院，保险公司拒绝其住院索偿，理据是被保人没有在投保申请书上披露她是乙型肝炎带菌者。

被保人虽然承认投保时已经知道自己是乙型肝炎带菌者，但是却不满保险公司的赔偿决定，因为根本没有医学证据证明食道癌与乙型肝炎有关，何况乙型肝炎带菌者现时在香港十分普遍。

投诉委员会审阅被保人的投保申请书，留意到其中一条问题清楚问及：「阁下曾否患有乙型肝炎、接受相关治疗或被证实为……乙型肝炎带菌者？」被保人回答「否」。

虽然乙型肝炎带菌者的病历与食道癌的住院索偿没有直接关系，但是投诉委员会认为被保人没有披露的资料是重要事实，有可能改变保险公司收取标准保费费率的承保决定，故此赞同保险公司拒绝发放住院赔偿。

案例5

被保人于投保后九个月证实患上结肠癌，故索取危疾保险及豁免保费赔偿，但是被保险公司拒绝，理由是被保人在投保时没有申报患有梗阻性睡眠窒息的病历纪录。

医疗报告显示被保人早于投保前12年，曾经因为严重打鼾求诊，经过睡眠检查，首次被诊断患上梗阻性睡眠窒息症，翌年更先后五次接受跟进治疗，医生建议被保人进行连续性正压呼吸道治疗，但遭被保人拒绝，此后他再没有接受任何跟进治疗。 被保人于投保前一年再次被转介接受睡眠检查，结果显示他仍有打鼾和日间非常昏昏欲睡的症状，故医生安排他接受进一步睡眠检查，但被保人却没有覆诊。

被保人承认患上梗阻性睡眠窒息症已有一段长时间，但是这症状与他所患的结肠癌完全无关，他并强调自己任职巴士司机20年，这病症没有影响他的工作，他更通过巴士公司每年例行的身体检查。

投诉委员会从保险公司的核保手册中得悉，申请人患有梗阻性睡眠窒息症的严重程度，以及有否同时患有其他相关病症，均会影响保险公司对危疾保障和豁免保费保障的核保决定。

由于被保人没有接受详细睡眠检查，以评定所患梗阻性睡眠窒息症的严重性，令保险公司无从评估风险。投诉委员会相信如果保险公司在被保人投保时得悉有关情况，定会要求取得更多相关资料，或者于承保风险之前，安排被保人进行身体检查。由于被保人没有披露的病征诚为重要，足以影响保险公司的核保决定，故此投诉委员会赞同保险公司拒绝赔偿的决定。

不可争议条款

「不可争议条款」是人寿保单中常见的条款，通常指定只要保单生效一段时期（通常为期两年），即使保险公司其后发现保单持有人及／或被保人没有披露所知范围内任何对签发保单的重要事实，如果并无欺诈成分，则保险公司不可以就保单提出争议或抗辩。

不可争议条款并不适用于任何附加契约，因此所有附加契约均不受这两年「并非欺诈」期的限制，如果没有披露的资料对签发保险合约至关重要，则无论保险合约缮发多久，保险公司都可以提出争议。 

案例6

被保人于人寿保单生效后三年死于鼻咽癌，案情透露被保人于签署投保申请书后第四天早上，曾到保险公司的医生医务所验身；并于同日下午，因为一个月来右颈腺肿和后中鼻膈出血而向私家医生求诊，诊断显示被保人患上鼻咽癌，但是被保人没有在投保申请书上或在验身期间披露上述任何病征，故此保险公司拒绝发放死亡赔偿，理据是被保人没有披露重要事实。

被保人的妻子强调她的丈夫只是因为当日下午感到身体不适，才向私家医生求诊，事前没有预约。由于被保人多个月前经常患上伤风感冒，而他的病征又跟伤风感冒非常相似，加上被保人本身不是医学专家，所以他以为只是再次患上伤风感冒。此外，被保人在投保申请书上也有披露之前曾患伤风感冒，服药后已经复原，此举足证他投保时已经尽其所知全面披露所有病历资料。

投诉委员会留意到投保申请书上有数条关于没有披露事实的问题，清楚问及投保人患上或接受治疗的「病症」。虽然被保人申报自己有某些征状，但是并无证据显示被保人没有在投保申请书上申报已知或曾被诊断患上的病症，投诉委员会因此相信被保人已经如实填报投保申请书。

再者，投诉委员会发现投保申请书上没有警告字句，规定被保人必须向保险公司申报在签署投保申请书后、保险合约生效前健康状况出现的变化，而在这个个案中，被保人的健康状况很快便恶化。

更重要的是，为期两年的可争议期适用于人寿保单，除非证实被保人欺诈，否则两年后保险公司便不能撤销保险合约。被保人于保单生效后两年多才辞世，由于没有证据证明涉及欺诈，故此投诉委员会裁定应该引用不可争议条款。

基于上述理由，投诉委员会裁定索偿人得直，获发死亡赔偿。

生活习惯如实告知

除了病历外，投保人也必须披露他的生活习惯，特别是吸烟和喝酒的习惯。以下列个案来说，被保人正是因为没有在投保申请书上披露有喝酒的习惯，以致索偿被拒。

案例7

被保人死于舌癌，保险公司其后发现死者长期酗酒，每天饮用十罐啤酒，但是被保人于回答投保申请书的问题：「你曾否有吸烟、服食药物、吸毒或喝酒的习惯？」时，却填报「没有」；保险公司因此用被保人没有披露事实为理由，拒绝赔偿。

死者的儿子坚称他父亲并没有酗酒，只会在特别的场合才喝酒，更重要的是，喝酒和舌癌并没有直接关系。

投诉委员会留意到两间医院的医疗报告，指死者在过去30年来习惯每天饮用数罐啤酒，因此相信死者长期酗酒。由于这项没有披露的资料足以影响保险公司的承保决定，所以投诉委员会赞同保险公司拒绝赔偿的决定。

体检客户

投诉委员会了解部分保险公司在决定接纳投保人的保险申请前，会安排个别申请人进行身体检验。对于保险公司所作之安排，投诉委员会强调投保人虽然接受验身，但并不代表他们可以对过往的病历纪录不予披露。

案例8

投保人购买了人寿保险合约，并在保险公司指定的诊所进行身体检验，保险公司在投保人同意缴付额外保费后接纳其保单申请。其后，该名男子因主动脉瘤破裂及肺炎去世。保险公司撤销该分保单，原因是超声心动描记图显示，投保人在投保申请两年前已患上心动快速，异位心脏搏动及局部缺血等疾病。

投诉委员会认为即使保险公司已为投保人提供身体检验，投保人仍然有责任披露其过往的医疗纪录，故此同意保险公司拒绝赔偿的决定。

其它重要事实

虽然涉及没有披露事实的纠纷大部分是因为投保人没有披露过往的病历，但是「重要事实」并不只限于医疗纪录；其他资料，例如投保人以往的索偿纪录、平均离港时间、交通违规纪录和职业，也有可能影响保险公司厘订保费的决定，或者决定是否承担有关风险。

案例9

投保人因工业意外获得41天的病假，其后向保险公司申请「暂时完全伤残」保障。

保险公司的详细调查显示，投保人于保险合约生效前两个月及六个月，曾因受伤而获得另一家保险公司分别作出22天及46天的意外赔偿，惟投保人并没有于投保时披露过往索偿的资料。投诉委员会考虑过上述证据后拒绝投保人索偿申请，因为有理由相信投保人故意隐瞒过往索偿纪录，以便取得保障。

案例10

被保人在住院保险投保申请书上报称自己是香港一家投资公司的东主，并申报没有或不打算在香港以外地区每年居留平均超过六个月，保险公司批出其申请并发出标准保单。

八个月之后，被保人在哈尔滨入院治疗脑栓塞、呼吸道感染和高脂血症。在调查索偿期间，保险公司得悉被保人过去三年来逗留在香港的时间少于两个月，由于被保人在投保申请书上，就实际留港的时间有所误导，保险公司因被保人没有披露重要事实，拒绝发放住院赔偿。

由于香港与内地的医疗制度、住院准则等方面存在差异，因此投诉委员会认为被保人没有披露逗留在香港的平均时间，对保险公司的核保决定十分重要，并相信如果被保人投保时如实披露平均留港的时间，保险公司不会以相同的核保决定发出保单。据此，投诉委员会赞同保险公司拒绝住院赔偿的决定。

案例11

被保人的汽车被窃，于是引用汽车综合保险合约索偿。保险公司发现被保人在投保申请书上虚报交通违例纪录和职业，因此用没有披露重要事实和误导为理由，拒绝赔偿。

交通违例纪录显示，被保人在签署投保申请书之前的五年内，曾经多次触犯交通规例，并遭罚款和吊销驾驶执照12个月，但是被保人没有在投保申请书上披露有关控罪。

此外，她在投保申请书上报称自己的职业是「董事」，但是警方的口供纪录却显示她是桑拿浴室服务员，她又向理赔师报称自己是美容师。被保人声称从没有见过投保申请书，申请书上的资料也不是由她提供的。由于申请书上并没有签署，她质疑保险公司怎能根据申请书上的资料拒绝她的索偿。

投诉委员会留意到保险公司透过代表被保人的经纪行收到投保申请书，虽然没有披露的资料与是次失窃的损失无关，但是投诉委员会认为如果保险公司得悉有关资料，承保决定必然有异，因此裁定保险公司得直。

特殊原因

以下列两个个案为例，由于没有披露的资料并不足以影响核保人的承保决定，所以投诉委员会反对保险公司拒绝赔偿的决定。

案例12

投保人因患胃癌入院留医13天，其后向保险公司申请住院现金保障索偿。

保险公司的调查结果发现投保人在保单生效日期前已断断续续地接受肠炎、肺结核及胃溃疡等治疗超过20年；但投保人并没有披露有关事实。因此保险公司拒绝投保人的索偿申请。

投保人声称由于在过去10年来也没有再出现异常的病症，故他已忘记患过有关疾病，并出示家庭医生的医疗报告以资证明，报告说明他曾患的疾病都只属短暂性，并被界定为症状性而非严重疾病。

投诉委员会接受投保人的论据，相信他的病患只属轻微性质，并多年未有复发，因而认为保险公司否决投保人的赔偿申请略为严厉，并裁定投保人可获13天住院现金赔偿。

案例13

一位妇人于1998年10月购买了医疗保险，九个月后入院接受甲状腺肿胀治疗。保险公司得悉她于1994年曾因贫血求诊，又在1991至1997年期间，间歇性出现皮肤敏感。由于被保人没有在投保申请书上披露有关资料，保险公司以她没有披露事实为理由拒绝其住院索偿，并撤销合约。

被保人强调她的贫血病早已痊愈，最少三年前已停止服药，更提交主诊医生的函件，证明她于1995年3月至1997年10月期间的血红蛋白水平正常；至于皮肤敏感，她表示只属普通症状，情况并不严重。

投诉委员会从医疗报告中得悉被保人在购买保险前的血红蛋白含量正常，而贫血及皮肤敏感只属轻微又非经常性；据此并不认为没有披露的资料足以影响保险公司的承保决定，因此裁定被保人得直。